Omalla vakuutuksella (ei liiton lisenssiä) luistelevan vakuutustiedot

(Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.)

Luistelijan nimi *:
Sähköposti *: (sähköposti, johon täytetty lomake lähetetään)
Ryhmä *: (jos tiedossa)
Vakuutuksen maksupäivä *:
Vakuutuksen voimassaolo *:
Vakuutusyhtiö *:
Vakuutusnumero *:

Olen tietoinen että seura ei vakuuta tapaturman varalta harrastajiaan, joten Vakuutan, yllä ilmoittamani tiedot oikeiksi sekä että minulla / luistelijalla on voimassaoleva vakuutus, joka kattaa lajin (taitoluistelu) kilpailu- ja harjoittelutoiminnan sekä niihin liittyvien matkojen yhteydessä sattuneet tapaturmat kotimaassa ja ulkomailla lajiliiton (STLL) määräysten mukaisesti.
Lisäksi vakuutan, että vakuutuksen korvaussumma hoitokustannuksista on vähintään 15 000 € ja haittakorvaus vähintään 30 000 €.

Mikäli vakuutus loppuu ennen lisenssikauden loppua (30.6.), jatkan vakuutusta vähintään lisenssikauden loppuun tai lunastan lisenssiin kuuluvan pakollisen vakuutuksen.

Lisätietoa lisensseistä www.stll.fi/lisenssit

Alle 18 vuotiaalta huoltajan/huoltajien allekirjoitus.

Päiväys *:
Nimen selvennys *:

Vakuutan ylläolevat tiedot oikeiksi.

Lähettämällä lomakkeen saat valmiiksi täytetyn lomakkeen sähköpostiisi. Tulosta sähköpostiviesti, allekirjoita lomake ja toimita valmentajille ensimmäiselle harjoituskerralla.